Pleców

Plecy to obszar naprzeciwko klatki piersiowej, znajdujący się w tylnej części ciała człowieka, pomiędzy ramionami a talią. Obszar ten pełni bardzo ważną funkcję anatomiczną i biomechaniczną, którą omówimy poniżej. Ale to nie jedyna rzecz, o której przeczytasz, pokażemy Ci również różne więzadła i stawy tej części ciała.

Na koniec wspomnimy o uzupełniających i nieinwazyjnych metodach leczenia, które są obecnie stosowane w celu złagodzenia bólu pleców oraz o pełnej liście najlepszych produktów leczniczych , które pomogą Ci uniknąć bólu pleców. Zapoznaj się z.

Części i anatomia pleców

Plecy składają się z następujących części anatomicznych:

Kości i kręgosłup

Kości pleców to:

• Kręgi piersiowe: Zestaw 12 kręgów zwanych od T1 do T12 włącznie. Powstaje od siódmego kręgu szyjnego w szyi do pierwszego kręgu lędźwiowego L1 w dolnej części pleców.
• Kręgi lędźwiowe: Te tkanki kostne zaczynają się od kręgu piersiowego T12 do kości krzyżowej.
• Sacrum: Można to uznać za część biodra lub za integralną kość dolnej części pleców. Łączy się ona z ostatnim kręgiem lędźwiowym u góry do kości ogonowej.
• Coccyx: Ostatnia kość tworząca ludzki kręgosłup. Kręgosłup składa się z kręgów, kości krzyżowej i tej tkanki kostnej.
• Żebra: Są to cienkie kości, które rozciągają się od każdego z kręgów piersiowych do przodu ciała. Ich zadaniem jest ochrona ważnych dla życia organów.
• Scapula (łopatka): Znana również jako łopatka. Jest to płaska, szeroka kość, której zadaniem jest utrzymanie równowagi podczas chodzenia.

Mięśnie

Struktura mięśniowa pleców składa się z następujących tkanek:

• Trapezius: Jego pochodzenie i wstawki są wielorakie. Powstaje w wypukłości potylicznej karku w więzadle tylnym szyjnym i w apofizie od siódmej szyjki do dziesiątej oraz we wszystkich jej więzadłach nadgrzebieniowych. Wstawia się na tylnej granicy obojczyka, na akromionie i na grzbiecie łopatki. Jego działanie polega na utrzymaniu równowagi łopatki i ograniczeniu ruchu w kręgosłupie.
• Wyrostki kolczyste: Tkanki położone wzdłuż kręgosłupa, których funkcją jest łączenie wyrostków kolczystych pomiędzy odległymi kręgami. Wchodzi w skład grupy mięśni i ścięgien "erector spinae".
• Latissimus dorsi: Miejscem pochodzenia tego mięśnia grzbietu są kręgi lędźwiowe od T7 do T12, grzebień biodrowy, żebra od 10 do 12 oraz powięź piersiowo-lędźwiowa. Wprowadza się on do bulwy mniejszej kości ramiennej, umożliwiając zgięcie grzbietowe i ruchy ramienia.
• Iliocostalis: Mięsień ten można podzielić na trzy części (lędźwiową, grzbietową i szyjną) ze względu na różne miejsca pochodzenia. Trasą przebiegu tej tkanki są wyrostki poprzeczne kręgów lędźwiowych i piersiowych, kość krzyżowa oraz grzebień biodrowy aż do żeber. Jej działanie umożliwia wydłużenie pleców.
• Mięsień mniejszy (rhomboid): Siódmy kręg szyjny i pierwszy kręg piersiowy do przyśrodkowej granicy łopatki to droga, którą pokonuje ten mięsień, aby umocować łopatkę i obrócić glenoidę barku.
• Romboid większy: Mięsień ten umożliwia przytrzymanie łopatki przyśrodkowo i uciskanie jej na żebra. Robi to ze względu na swoje położenie w plecach, od drugiego do piątego kręgu piersiowego do krawędzi łopatki.
• Splenius: Więzadło karku daje początek temu szerokiemu mięśniowi, podczas gdy 7 kręgów szyjnych i pierwsze 4 kręgi piersiowe widzą wstawkę tej tkanki. Pozwala to na pochylenie i obrót czaszki.
• Levator scapulae: Jest to mięsień jest również znany jako mięsień kątowy łopatki. Przebiega on od wyrostka kolczystego kręgów szyjnych od 1 do 4 do granicy przyśrodkowej łopatki. Daje początek rotacji łopatki w jamie glenoidalnej i uniesieniu łopatki w innych ruchach.
• Serratus anterior: Jego trzy początki występują w pierwszych 10 żebrach i wchodzą w różne części łopatki. Ich działanie umożliwia przymocowanie łopatki do klatki piersiowej oraz uniesienie żeber w procesie oddychania.
• Serratus posterioris: przebiega od 11 kręgu piersiowego i od drugiego kręgu lędźwiowego do żeber od IX do XII. Praca tego mięśnia polega na opuszczaniu dolnej części wspomnianych żeber w celu wykonania ruchu wydechowego.
• Roundus major: Łączy się w rowku bulwiastym kości ramiennej z kątem dolnym łopatki w celu uzyskania wyprostu i rotacji ramienia.
• Międzykostny: System mięśni i więzadeł, które umożliwiają utrzymanie kręgosłupa w pozycji pionowej. Grupa ta obejmuje rotatory, semispinatus i multifidus.
• Infraspinatus: Wywodzi się z dołu podkolanowego i wbija się w guzek większy kości ramiennej. Umożliwia różne ruchy ramienia.
• Oblique zewnętrzne: Żebra od V do XII w swojej zewnętrznej części dają początek tej tkance mięśniowej, jest ona wprowadzona od linii środkowej brzucha do pępka (linea alba) aż do więzadła pachwinowego.
• Deltoid: Mięsień ten można uznać za część barku lub pleców, ponieważ wywodzi się z grzebienia grzbietu łopatki, akromionu i obojczyka i wstawia się do kości ramiennej. Umożliwia on wykonywanie różnych ruchów ramienia.

Więzadła

Więzadła występujące w plecach to:

• Żółte, flavo lub flavum: Jest to więzadło, które łączy pierwszy segment kości krzyżowej z osią łuków kręgów.
• Przednie podłużne: Taśma ta odpowiada za łączenie przednich powierzchni kręgów z tylnym obszarem kości krzyżowej.
• Tylna podłużna: Ma ona podobny przebieg do więzadła przedniego, ale różni się od niego tym, że biegnie wzdłuż wewnętrznej strony kanału kręgowego.
• Alary: Ta grupa więzadeł jest odpowiedzialna za łączenie i kontrolowanie rotacji czaszki poprzez połączenie bulw kłykci potylicznych z drugim kręgiem szyjnym.
• Odontoid apikalny: Jest to nazwa nadana sznurowi łączącemu foramen magnum z wyrostkiem odontoidalnym.
• Staw śródstawowy głowy żebra: Dzieli staw na dwie części, ponieważ biegnie od głowy żebra do chrząstki międzykręgowej.
• Sacrospinous: jest to więzadło odpowiedzialne za połączenie kości kulszowej z kością krzyżową i kością ogonową.
• Costotransverse: więzadło to łączy szyjkę żebra z wyrostkiem poprzecznym. Można je podzielić na dwie części, boczną i górną.
• Supraspinatus: Jest to zespół więzadeł, które są odpowiedzialne za utrzymywanie szczelnie wyrostka kolczystego kręgu szyjnego (7C) względem kości krzyżowej.
• Krążek krzyżowy atlasu: Atlas jest pierwszym kręgiem szyjnym, który łączy kręgosłup z szyją. Tkanka ta jest odpowiedzialna za tę pracę.
• Lędźwiowo-żebrowa: Łączy wyrostki pierwszego i drugiego kręgu lędźwiowego z 12. żebrem.
• Karkowa: Ta tkanka łączna odpowiada za utrzymanie razem zewnętrznej wypukłości linii karkowej aż do wyrostka kręgu 7C.
• Rozcięgno od głowy żebra: Pasmo to łączy każdą z głów żeber z chrząstką międzykręgową i trzonami dwóch odpowiadających im kręgów.
• Głęboka tylna część kości krzyżowej (sacrococcygeus ): łączy dolny kanał krzyżowy z tylną częścią kości ogonowej.
• Sacrotuberous: łączy poprzeczne guzki kości krzyżowej z dolną częścią kości biodrowej i kością ogonową.
• Transversus atlas: to pasmo włókniste jest odpowiedzialne za utrzymywanie razem wyrostka rylcowatego z pierścieniem atlasu.
• Superficial posterior acrococcygeus: to pasmo odpowiada za połączenie dolnego otworu kości krzyżowej z tylną częścią kości ogonowej.
• Więzadłoboczne acrococcygeus: Podobnie jak więzadło przednie, to pasmo łączy kość ogonową z kością krzyżową, ale od dolnego bocznego rogu kości krzyżowej.
• Więzadła międzykręgowe: Odpowiadają one za połączenie nasady z wierzchołkiem każdego sąsiadującego wyrostka kolczystego.
• Międzykostne: Nazwa odnosi się do funkcji tych więzadeł, które odpowiadają za łączenie kręgów po ich zewnętrznych stronach poprzecznych.
• Przednie biodrowo-krzyżowe: Rowek przeduszny i powierzchnia przeduszna kości ilium są połączone z kością krzyżową przez to więzadło.
• Tylne więzadło biodrowo-krzyżowe: Kość krzyżowa i kość biodrowa są połączone tymi powięziami położonymi w tylnej części.
• Sacro iliac interosseous: Bulwary kości krzyżowej i ilium są połączone przez te więzadła.

Najlepsze produkty łagodzące ból pleców

Bestseller

Biomechanika kręgosłupa

Ruchy, które może wykonywać kręgosłup to:

• Zgięcie: Ten biomechaniczny ruch mięśniowy polega na odchyleniu kręgosłupa lędźwiowego w kierunku przodu ciała przy jednoczesnym zachowaniu nieruchomej miednicy. W ten sposób można wytworzyć amplitudę od 60 do 90°.
• Rozciąganie: Utrzymując biodro nieruchomo, możliwe jest odchylenie kręgosłupa do tyłu. Powoduje to otwarcie od 25 do 35°.
• Rotacja osiowa: Możliwy jest obrót, utrzymując nogi i biodra w pozycji nieruchomej, tułowia wokół własnej osi z amplitudą od 35° do 40°. Ruch ten znany jest również jako rotacja kręgosłupa.
• Zgięcie boczne: Polega na pochyleniu ciała w jedną stronę o maksymalnie 40°, przy czym osią jest kręgosłup.

Najczęstsze urazy pleców

Zapoznaj się z poniższą listą najczęstszych urazów pleców.

Rodzaje urazów pleców

Zwróć uwagę na najczęściej występujące urazy pleców:

• Przykurcze mięśniowe w plecach: Ta dolegliwość może pojawić się w górnej, środkowej i dolnej części pleców, dlatego jest to dość częsty uraz u ludzi. Jest to nagromadzenie metabolitów we włóknach mięśniowych, które powodują mimowolne napięcie mięśnia. Najbardziej narażone są trapez, romboidy i latissimus dorsi.
• Skręcenia i zwichnięcia kręgosłupa: Znaczenie więzadeł w utrzymaniu kręgosłupa i całych pleców w prawidłowej pozycji może spowodować, że każde nagłe działanie lub uderzenie spowoduje rozerwanie lub rozciągnięcie tych tkanek łącznych.
• Chorobazwyrodnieniowa kręgosłupa lędźwiowego i dolnej części pleców: Ciała stawowe w plecach mają chrząstki, które umożliwiają wygładzenie ruchów wykonywanych w kręgosłupie. Jeśli te chrząstki zużywają się, powodują, że kości dotykają, co powoduje silny ból i stan zapalny w kręgosłupie lędźwiowym. To się nazywa zapalenie kości i stawów kręgów lędźwiowych i piersiowych.
• Rwakulszowa: Nerw kulszowy pochodzi (poprzez kilka korzeni) w dolnej części pleców i dociera do palców, kontrolując mięśnie kończyn dolnych. Gdy dochodzi do urazu lub przepukliny dysku, w Hiszpanii pojawia się stan zapalny, który jest znany jako rwa kulszowa.

Urazy sportowe kręgosłupa

Dowiedz się o najczęstszych urazach sportowych:

• Urazy kręgosłupai odcinka lędźwiowego w kolarstwie: Przykurcze mięśnia erector spinae i latissimus dorsi to najczęstsze urazy u kolarzy. Ale są oni również podatni na rwę kulszową, zwichnięcia, a w niektórych przypadkach na artrozę odcinka lędźwiowego.
• Urazy kręgosłupai odcinka lędźwiowego w Crossfit: Powszechnie spotyka się osoby uprawiające tę aktywność ze skręceniami lędźwi, zwichnięciami, przepuklinami dysków i zapaleniem ścięgien. Rozwijają się u nich również przykurcze dolnej części pleców i rwa kulszowa.
• Urazy kręgosłupa w gimnastyce: Zwichnięcia, zwichnięcia i przepukliny dysków są powszechne w gimnastyce. Można również znaleźć sportowców z zapaleniem kości lędźwiowej, przewlekłym zapaleniem nerwu kulszowego i rozdarciami.
• Urazy pleców i dolnej części pleców w golfie: Przepuklina dysku, impingement i latissimus dorsi i serratus skurcze są najczęściej spotykane urazy w golfie. Nie oznacza to, że nie ma osób z dyslokacjami i zwichnięciami w odcinku lędźwiowym pleców.
• Urazy kręgosłupaw podnoszeniu ciężarów: Zmiażdżenie dysku, impingement i rwa kulszowa to najczęstsze urazy pleców w podnoszeniu ciężarów. Możliwe jest również znalezienie małych odłamków kostnych, zapalenie kości i stawów, zwichnięcia i skurcze mięśni.
• Urazy pleców i dolnej części pleców w tenisie: Zwichnięcia, zapalenia ścięgien i naderwane więzadła to najczęstsze dolegliwości, na które cierpią tenisiści. Nie oznacza to jednak, że są oni również podatni na przykurcze mięśni w dolnej części pleców i rwę kulszową.
• Urazy pleców w jodze: Źle wykonane lub powtarzające się ruchy mogą prowadzić do uszczypnięcia lub przepukliny dysków. U osób początkujących częste są również napięcia włókien mięśniowych dolnej i środkowej części pleców. Zwichnięcia i skręcenia mogą również wystąpić w tym sporcie.

Choroby i dolegliwości pleców

Poniżej przedstawiono najczęstsze choroby i dolegliwości, na które cierpią ludzie w plecach:

Przepuklina dysku

Przepuklina dysku to choroba chrzęstnych krążków międzykręgowych. Stan ten może powodować ślizganie się lub pęknięcie tych amortyzatorów w kręgosłupie, co skutkuje osłabieniem pleców, drętwieniem, bólem oraz nieprawidłowym funkcjonowaniem nóg i rąk.

Stenoza kręgosłupa

Zwężenie kręgosłupa to stały nacisk na rdzeń kręgowy spowodowany zwężeniem otworów międzykręgowych w kręgosłupie. Może być spowodowana różnymi czynnikami, z których najczęstsze to zapalenie stawów, guzy i przepuklina krążków.

Choroba Pageta

Choroba Pageta to stan, który powoduje, że kości kręgosłupa ulegają rozpadowi, co skutkuje nieprawidłowym tworzeniem się kości. W ten sposób powstaje nieprawidłowe funkcjonowanie kręgosłupa, co prowadzi do różnych konsekwencji. Dokładne przyczyny tej choroby nie są znane.

Jak możemy złagodzić ból pleców poprzez terapie komplementarne i nieinwazyjne?

Poznaj najlepsze terapie uzupełniające i nieinwazyjne, które pomogą złagodzić objawy bólu pleców:

Terapia ciepłem i zimnem

Poprzez zastosowanie łatwych w użyciu produktów, terapia ta może być wdrożona, aby pomóc w zmniejszeniu bólu pleców. Wśród nich są podkładki żelowe z ciepłem i zimnem, które wytwarzają natychmiastowe ciepło i kontrolowane zimno pozwalające uzyskać korzyści z obu temperatur. Należy pamiętać, że terapia ta musi być monitorowana przez lekarza.

Terapia uciskowa

Zaletą tej nieinwazyjnej terapii jest to, że utrzymuje ona stawy dolnej części pleców w jednym miejscu. Pomoże to stopniowo zmniejszyć stan zapalny i ból. W tym przypadku wskazane jest stosowanie odzieży kompresyjnej , takiej jak podpórka lędźwiowa, pasy krzyżowo-biodrowe i bandaże elastyczne. Pomoże to szybciej poprawić krążenie krwi.

Terapia masażem

Masaże stymulują plecy i odcinek lędźwiowy pozwalając na zmniejszenie przykurczów mięśni i ścięgien. Możliwe jest stosowanie tej nieinwazyjnej terapii przez profesjonalistów lub wykonywanie samodzielnych masaży z pomocą innych osób. W tym drugim przypadku warto wybrać produkty łatwe w użyciu, takie jak pistolety do masażu perkusyjnego, elektryczne masażery karku i ramion oraz fotele do masażu pleców.

Terapia akupresurowa

Możliwe jest zastosowanie tej terapii w przypadku bólu odcinka lędźwiowego, rwy kulszowej i dolnej części pleców ze względu na stymulację nerwów, która jest wykonywana na różnych częściach ciała w celu uzyskania efektów przeciwzapalnych i poprawiających krążenie krwi. Można ją zastosować dzięki zezwoleniu lekarskiemu na ocenę sytuacji pacjenta. Po zatwierdzeniu terapii można wybrać maty lub zestawy do akupresury, które skutecznie pomogą w tym zadaniu.

Termoterapia

Terapia ta polega na zastosowaniu ciepła bezpośrednio na plecy w celu poprawy wymiany substancji odżywczych między krwią a włóknami tkanek. Zmniejsza ona ból i stan zapalny znacznie szybciej niż jakakolwiek inna metoda. Aby uzyskać te korzyści, można stosować różne techniki, z których najczęściej stosowane są okłady z ciepła mikrofalowego.

Krioterapia

Krioterapia może być bez problemu stosowana w leczeniu bólu środkowej części pleców i lędźwi. Oznacza to, że zastosowanie zimna na dotkniętym obszarze poprawia objawy zapalenia i zmniejsza sztywność mięśni. Można stosować różne techniki, co należy wcześniej skonsultować z lekarzem, jednak najpopularniejsze są zimne okłady żelowe , które pozwalają na znacznie szybsze rozszerzenie naczyń krwionośnych.

Elektryczna stymulacja mięśni (EMS)

Elektrostymulacja mięśni, czyli EMS, to terapia, która polega na stymulowaniu skurczów mięśni poprzez wykorzystanie energii elektrycznej, tak aby uzyskać efekt aktywności i hipertrofii jak na siłowni, ale bez konieczności udawania się do jakiegokolwiek centrum sportowego. Oznacza to, że można poddać swoje mięśnie pracy bez wychodzenia z domu.

Elektroterapia

Jest to technika, która szuka ulgi w bólu i niektórych dolegliwościach fizycznych poprzez aplikację energii elektrycznej i elektromagnetycznej, między innymi wariantami, przez skórę za pomocą podkładek przewodzących zwanych elektrodami. Jest to bardzo bezpieczny rodzaj terapii i musi być stosowany przez fizykoterapeutę specjalizującego się w manipulacji elektrycznością w leczeniu niektórych rodzajów dolegliwości.

Terapia uwalniania mięśniowo-powięziowego

Znany również jako indukcja myofascial, terapia ta polega na zastosowaniu masażu ręcznego w celu leczenia skrócenia i napięcia generowanego w tkance myofascial, która łączy mięśnie z kośćmi i nerwami. W tym celu stosuje się różne techniki masażu, które skupiają się na tzw. punktach spustowych.

Terapia masażem perkusyjnym

Masażwibracyjny lub perkusyjny to precyzyjne, rytmiczne i energiczne uderzenia w ciało, mające na celu osiągnięcie ulgi w niektórych dokuczliwych objawach, gdy włókna mięśniowe są napięte, często przez duże obciążenie pracą, która pozostawiła punkty spustowe we włóknach mięśniowych.

Terapia R.I.C.E

Terapia R.I.C.E. jest pierwszym i najprostszym z protokołów leczenia drobnych urazów. Pojawia się w dziedzinie sportu, aby poradzić sobie z wypadkami związanymi z ostrymi urazami. Od wielu lat jest uważana za najbardziej odpowiednią ze względu na szybkość i rezultaty.

Terapia punktów spustowych

Miofasjalne punkty bólowe lub punkty spustowe to węzły, które powstają w głębiej położonych tkankach mięśniowych, powodując intensywny ból. Ból nie zawsze objawia się bezpośrednio w miejscu, w którym punkt się rozwija, ale raczej ten ból jest kierowany do pobliskich obszarów, które pozornie nie wydają się być powiązane. W rzeczywistości szacuje się, że ponad 80% bólu, który powodują, manifestuje się w innych częściach ciała.

Inne skuteczne terapie alternatywne

Dowiedz się o innych skutecznych metodach leczenia, które pomagają złagodzić ból pleców:

• Naturalne środki lecznicze z wykorzystaniem roślin: Fitoterapia pobudza krążenie i zmniejsza stan zapalny pleców. W tym celu stosuje się niektóre rośliny o właściwościach uspokajających i przeciwzapalnych w postaci herbat lub naparów. Do najczęściej stosowanych należą mięta pieprzowa, lawenda i imbir.
• Akupunktura: Zabieg ten pozwala pacjentowi zrelaksować się w celu zmniejszenia przykurczów mięśni pleców poprzez infiltrację igieł w określonych miejscach.
• Kinezyterapia: Polega na wykonywaniu różnych ruchów biomechanicznych w celu pobudzenia amplitudy bioder i poprawy bólu dolnej części pleców. Przed wyborem tej terapii uzupełniającej należy skonsultować się z lekarzem.
• Aromaterapia: Specyficzne aromaty są używane do zrelaksowania pacjenta w celu odbarczenia odcinka lędźwiowego i pleców pacjenta. Olejki eteryczne lub dyfuzory aromatyczne są stosowane w celu zmniejszenia stresu.
• Osteopatia: Istnieje możliwość zastosowania tej techniki, która nie została udowodniona naukowo, w celu zwalczania bólu pleców. Polega ona na ćwiczeniach, nadzorowanych przez specjalistę, które pomagają poprawić stan mięśni i tkanek łącznych pleców.

Referencje

1. Hansen, L., De Zee, M., Rasmussen, J., Andersen, T. B., Wong, C., & Simonsen, E. B. (2006). Anatomia i biomechanika mięśni grzbietu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa z odniesieniem do modelowania biomechanicznego. Spine, 31(17), 1888-1899. https://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/2006/08010/Anatomy_and_Biomechanics_of_the_Back_Muscles_in.5.aspx
2. Waxenbaum, J. A., Reddy, V., Williams, C., & Futterman, B. (2017). Anatomia, plecy, kręgi lędźwiowe. https://europepmc.org/article/NBK/nbk459278
3. Panjabi, M. M., Oxland, T., Takata, K., Goel, V., Duranceau, J., & Krag, M. (1993). Articular facets of the human spine quantitative three-dimensional anatomy. Spine, 18(10), 1298-1310. https://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/1993/08000/Articular_Facets_of_the_Human_Spine_Quantitative.9.aspx
4. Huelke, D. F., & Nusholtz, G. S. (1986). Cervical spine biomechanics: a review of the literature. Journal of orthopaedic research, 4(2), 232-245. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jor.1100040212
5. Illes, S. T. (2015). Ból dolnej części pleców: kiedy i co robić. Orvosi Hetilap, 156(33), 1315-1320. https://europepmc.org/article/med/26256495
6. Burton, A. K. (2005). Jak zapobiegać bólowi dolnej części pleców. Best practice & research Clinical rheumatology, 19(4), 541-555. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1521694205000240
7. Hoy, D., Brooks, P., Blyth, F., & Buchbinder, R. (2010). The epidemiology of low back pain. Best practice & research Clinical rheumatology, 24(6), 769-781. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1521694210000884
8. Waddell, G. (2004). The back pain revolution. Elsevier Health Sciences. https://books.google.es/books?hl=en&lr=&id=MsM5EAAAQBAJ
9. Cohen, S. P., Argoff, C. E., & Carragee, E. J. (2008). Management of low back pain. Bmj, 337. https://www.bmj.com/content/337/bmj.a2718.full.pdf+html
10. Adams, M. A. (2004). Biomechanika bólu pleców. Acupuncture in medicine, 22(4), 178-188. https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1136/aim.22.4.178